Preencha todas as informações a seguir para poder participar das cerimônias em nossa Aldeia! Dados pessoais Nome completo: Cidade: Data de nascimento: Estado civil: Possui filhos? Se sim, quantos? Idade (anos): Telefone: Profissão: Seu e-mail: Contato de emergência - nome e telefone: Estado Atual Como tem se sentido nos últimos dias? Aconteceu algo que fez com que seu comportamento mudasse? Possui alguma queixa física / emocional / espiritual? Qual o seu estado de espírito atual? (Marque mais de uma opção caso seja necessário): TristeFelizPreocupadoAlegreTranquiloNervosoEstressadoAnsiosoConfusoDescrenteDesanimadoEmpolgadoFraqueza física / espiritualOutros Descreva outro estado de espírito, caso tenha marcado a opção "Outros": Verificações Médicas Caso seja mulher, está grávida ou amamentando? Se estiver grávida, mencione também há quantas semanas. Já passou por alguma intervenção cirúrgica? Se sim há quanto tempo e qual o tipo de cirurgia? Faz algum tratamento médico atualmente? Em caso positivo, mencione quais, e caso esteja tomando medicamentos, mencione aqui também o nome deles: Possui alguma das doenças mencionadas abaixo? (Marque mais de uma opção caso seja necessário): DiabetesPressão AltaProblemas nos rinsAsmaBronquiteSíndrome do pânicoAnemiaTranstornos alimentaresÚlcerasDepresssãoCrise de ansiedadeEsquizofrenia (suspeita ou diagnóstico)Problemas no coraçãoEpilepsiaRiniteRefluxoOutras Descreva suas outras doenças, caso tenha marcado a opção "Outras": Usa algum tipo de droga? Se sim, mencione-a(s), bem como a frequência de uso (incluir aqui bebidas alcoólicas): Verificações Gerais Como conheceu as terapias xamânicas? Por que escolheu as terapias xamânicas como forma de auxílio? Você já participou de algum ritual ou prática xamânica? Em caso positivo, como foi a experiência? Já participou de algum ritual com plantas de poder, tais como Ayahuasca, Rapé, Sananga, Tabaco e Cacau? O que você espera ou busca em rituais com as Medicinas da Floresta? Possui alguma prática religiosa, ou dom mediúnico? Explique sobre. Termo de Responsabilidade Declaro aqui, para os devidos fins, que todas as informações mencionadas no formulário acima são verídicas, e que sou responsável por tudo que foi escrito ou marcado em meus questionamentos. Declaro também que tenho ciência plena da natureza das atividades desempenhadas, e que deixo toda a responsabilidade sobre meus cuidados nas mãos da Aldeia Xamânica Florescer e de seus cuidadores, me comprometendo a seguir todas as regras estipuladas para os trabalhos e rituais. Adicione a seguir nome completo e RG, atestando que está de acordo com as informações contidas neste termo de responsabilidade. Após isso, basta clicar no botão "Enviar".
